1月9日，全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議在北京召開，研究部署2024年醫(yī)保工作。
國(guó)家醫(yī)保局黨組成員、副局長(zhǎng)施子海作工作報(bào)告，局黨組成員、副局長(zhǎng)李滔主持會(huì)議。會(huì)議明確了2024年醫(yī)保工作的九大重點(diǎn)：
開展新批次國(guó)家組織藥品耗材集采，國(guó)采+省采藥品數(shù)量合計(jì)至少達(dá)到500個(gè)；醫(yī)?；鸨O(jiān)管繼續(xù)保持高壓態(tài)勢(shì)，現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管全面覆蓋；開展大型設(shè)備檢查價(jià)格專項(xiàng)治理；推進(jìn)掛網(wǎng)藥品價(jià)格專項(xiàng)治理；優(yōu)化支付方式改革......
圖源：國(guó)家醫(yī)保局官網(wǎng)
1、第十批國(guó)采，滿足初步條件品種已達(dá)82個(gè)
2024年，國(guó)采+省采藥品至少達(dá)500個(gè)
2024年，國(guó)家醫(yī)保局要求推動(dòng)集采“擴(kuò)圍提質(zhì)”。開展新批次國(guó)家組織藥品耗材集采，實(shí)現(xiàn)國(guó)家和省級(jí)集采藥品數(shù)合計(jì)至少達(dá)到500個(gè)——與2023年的集采目標(biāo)任務(wù)相比，增加50個(gè)。
2023年的全國(guó)醫(yī)療保障工作會(huì)議要求，持續(xù)擠壓藥品耗材虛高價(jià)格水分。開展新批次國(guó)家組織藥品和高值醫(yī)用耗材集采，擴(kuò)大地方集采覆蓋品種，實(shí)現(xiàn)國(guó)家和省級(jí)集采藥品數(shù)合計(jì)達(dá)到450個(gè)。
根據(jù)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的安排，“到2025年各?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）國(guó)家和省級(jí)藥品集中帶量采購(gòu)品種達(dá)500個(gè)以上?！?br/>
2024年，如果國(guó)家組織藥品集采和省級(jí)集采順利推進(jìn)，500個(gè)的目標(biāo)任務(wù)將提前完成。
截至目前，國(guó)家集采已經(jīng)開展九批十輪，共納入374個(gè)品種。按照既往批次國(guó)采開展的時(shí)間推算，新批次國(guó)家組織藥品集采，即第十批國(guó)采，開展時(shí)間可能在今年3月份之后。
一個(gè)藥品的競(jìng)爭(zhēng)格局達(dá)到5家及以上是觸發(fā)國(guó)采的門檻性條件。根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)統(tǒng)計(jì)，截至2023年12月8日，已有82個(gè)品種有5家及以上企業(yè)滿足國(guó)采參與條件。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局辦公室2023年3月1日發(fā)布的《關(guān)于做好2023年醫(yī)藥集中采購(gòu)和價(jià)格管理工作的通知》，湖北牽頭的中成藥省際聯(lián)盟采購(gòu)、江西牽頭的干擾素省際聯(lián)盟采購(gòu)、廣東牽頭的易短缺和急搶救藥省際聯(lián)盟采購(gòu)是地方集采的重頭戲。目前這些省際集采均已經(jīng)順利開展，此外，在過去的1年，單省集采、中成藥帶量采購(gòu)聯(lián)動(dòng)、聯(lián)盟接續(xù)采購(gòu)均有動(dòng)作。目前，廣東、河南已經(jīng)提前完成“500個(gè)”的目標(biāo)。
2、醫(yī)保監(jiān)管繼續(xù)呈現(xiàn)高壓態(tài)勢(shì)
探查醫(yī)藥腐敗問題
自2018年國(guó)家醫(yī)保局成立以來，醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度不斷強(qiáng)化，2024年，國(guó)家醫(yī)保局要求，強(qiáng)化基金監(jiān)管高壓態(tài)勢(shì)——實(shí)現(xiàn)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管全面覆蓋、非現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)管精準(zhǔn)打擊，發(fā)揮好治理醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題的探照燈作用。聯(lián)合多部門聚集重點(diǎn)領(lǐng)域開展專項(xiàng)治理。
新一年的醫(yī)保基金監(jiān)管，飛行檢查+智能監(jiān)管仍然是最主要的手段，多部門參與、聚焦重點(diǎn)領(lǐng)域，是醫(yī)?；饘ｍ?xiàng)治理的主要形式。
開始于2023年8月23日的“2023年度全國(guó)醫(yī)?；痫w行檢查”已經(jīng)進(jìn)入飛檢總結(jié)階段，上一年度的飛檢以醫(yī)學(xué)影像檢查、臨床檢驗(yàn)、康復(fù)三個(gè)領(lǐng)域?yàn)橹攸c(diǎn)，不同省份之間交叉互檢，同時(shí)首次納入定點(diǎn)零售藥店。
部門規(guī)章《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（國(guó)家醫(yī)保局第6號(hào)令）已經(jīng)出臺(tái)，規(guī)范飛行檢查具有重要制度保障，2024年的醫(yī)保飛檢也可能于下半年亮劍。
為精準(zhǔn)打擊醫(yī)保基金使用違規(guī)、違法問題，國(guó)家醫(yī)保局正在構(gòu)建嚴(yán)密的大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系，同時(shí)推進(jìn)醫(yī)保智能審核和監(jiān)控工作，醫(yī)保智能監(jiān)管子系統(tǒng)正在覆蓋更多統(tǒng)籌地區(qū)，全國(guó)醫(yī)保智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”逐步織成。隨著醫(yī)保天眼的鋪開，醫(yī)?；鹗褂玫那?、中、后系列行為均在監(jiān)管范圍之內(nèi)。
同時(shí)，國(guó)家醫(yī)保局連續(xù)5年聯(lián)合公安、衛(wèi)健部門開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治，2023年，最高人民檢察院、財(cái)政部加入，五部門開展欺詐騙保聯(lián)動(dòng)懲戒。
2023年的專項(xiàng)整治聚焦“骨科、血透、心內(nèi)、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療”等領(lǐng)域，聚焦醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前的重點(diǎn)藥品、耗材，2024年打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治的重點(diǎn)又會(huì)是哪些？
賽柏藍(lán)注意到，國(guó)家醫(yī)保局多次提及，醫(yī)?；鸨O(jiān)管可以發(fā)揮治理醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問題的探照燈作用，從醫(yī)保基金使用違規(guī)、違法到醫(yī)藥、醫(yī)療勾連腐敗，隱秘利益鏈之下的更多問題，也可能隨著醫(yī)?；鸬母邏罕O(jiān)管被揭開。
第五輪全國(guó)大型醫(yī)院巡查正式啟動(dòng)，根據(jù)《大型醫(yī)院巡查工作方案（2023-2026年度）》，將重點(diǎn)巡查包括：是否加強(qiáng)對(duì)接受商業(yè)提成、參與欺詐騙保、實(shí)施過度診療、違規(guī)接受捐贈(zèng)、泄露患者隱私、牟利轉(zhuǎn)介患者、破壞就醫(yī)公平、收受患方“紅包”、收受企業(yè)回扣等違反“九項(xiàng)準(zhǔn)則”和廉潔從業(yè)行為的監(jiān)管。
3、掛網(wǎng)藥品價(jià)格專項(xiàng)治理
治理的效能將繼續(xù)發(fā)揮。掛網(wǎng)藥品價(jià)格專項(xiàng)治理工作持續(xù)推進(jìn)，探索藥品價(jià)格形成新機(jī)制，加大價(jià)格招采信用評(píng)價(jià)披露力度。
近日，國(guó)家醫(yī)保局印發(fā)《國(guó)家醫(yī)療保障局辦公室關(guān)于促進(jìn)同通用名同廠牌藥品省際間價(jià)格公平誠(chéng)信、透明均衡的通知》要求，到2024年3月底前，基本消除“四同”藥品（同通用名、廠牌、劑型、規(guī)格）的不公平高價(jià)、歧視性高價(jià)。
通知同時(shí)提出，暫停受理低價(jià)藥品的撤網(wǎng)申請(qǐng)、高價(jià)藥品的掛網(wǎng)申請(qǐng)、不符合條件的過評(píng)藥品的掛網(wǎng)申請(qǐng)——防范以通過質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)為由無序漲價(jià)、過度漲價(jià)、虛增成本費(fèi)用用于“帶金銷售”等行為。
重點(diǎn)關(guān)注撤網(wǎng)行為，特別是提前防范低價(jià)藥品撤網(wǎng)、以缺逼漲等行為。藥品價(jià)格專項(xiàng)治理將和價(jià)格招采信用評(píng)價(jià)制度協(xié)同發(fā)揮作用。國(guó)家醫(yī)保局明確，針對(duì)不公平高價(jià)、歧視性高價(jià)，正式約談提醒后醫(yī)藥企業(yè)仍推諉、拒絕糾錯(cuò)的，可按規(guī)定給予信用評(píng)價(jià)。
根據(jù)醫(yī)藥價(jià)格和招采失信事項(xiàng)目錄清單(2020版），企業(yè)失信情節(jié)之一包括——醫(yī)藥企業(yè)因不正當(dāng)價(jià)格行為，被醫(yī)藥價(jià)格主管部門函詢、調(diào)查、約談、告誡、檢查，推諉、拒絕、不能充分說明原因或作出虛假承諾的。
有專家分析，這是國(guó)家醫(yī)療保障信息系統(tǒng)已經(jīng)完成、結(jié)束省際間信息孤網(wǎng)運(yùn)行的標(biāo)志，全面價(jià)格聯(lián)動(dòng)可能只是時(shí)間問題，“構(gòu)建藥品領(lǐng)域全國(guó)統(tǒng)一大市場(chǎng)”已勢(shì)不可擋。
值得關(guān)注的信號(hào)是，此前，國(guó)家醫(yī)保局價(jià)格招采司負(fù)責(zé)人公開表示，“醫(yī)保部門正在探索建立藥品在不同生命周期下的分階段價(jià)格管理機(jī)制。在創(chuàng)新藥上市早期，企業(yè)面臨短期內(nèi)通過商業(yè)化收益收回成本的壓力，醫(yī)保部門更多地關(guān)注這些藥品的可獲得性，并給予合理的價(jià)格回報(bào)”。
2023年3月1日，國(guó)家醫(yī)保局辦公室發(fā)布的《關(guān)于做好2023年醫(yī)藥集中采購(gòu)和價(jià)格管理工作的通知》提出，探索穩(wěn)慎有序擴(kuò)大新批準(zhǔn)上市藥品進(jìn)入醫(yī)藥采購(gòu)市場(chǎng)的首發(fā)價(jià)格形成機(jī)制覆蓋范圍，充分鼓勵(lì)創(chuàng)新發(fā)展，引導(dǎo)企業(yè)公開合理定價(jià)，完善全周期價(jià)格管理監(jiān)督。
4、深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革
開展大型設(shè)備檢查價(jià)格治理
2024年國(guó)家醫(yī)保局的重點(diǎn)工作之一是深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革和管理。重點(diǎn)關(guān)注矛盾突出的項(xiàng)目?jī)r(jià)格，同時(shí)開展大型設(shè)備檢查價(jià)格專項(xiàng)治理。
國(guó)家醫(yī)療保障局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購(gòu)司司長(zhǎng)丁一磊撰文指出，隨著改革向縱深推進(jìn)，醫(yī)?；饝?zhàn)略性購(gòu)買將進(jìn)一步從藥品耗材深入到醫(yī)療服務(wù)全領(lǐng)域，著力發(fā)揮“全口徑戰(zhàn)略性購(gòu)買”作用。
2021年8月，國(guó)家醫(yī)保局等八部門印發(fā)《深化醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革試點(diǎn)方案》的通知，明確要通過3至5年的試點(diǎn)，探索形成可復(fù)制可推廣的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革經(jīng)驗(yàn)。同年贛州、蘇州、廈門、樂山、唐山5個(gè)城市成為試點(diǎn)城市。
在國(guó)家醫(yī)保局的指導(dǎo)下，福建廈門、四川樂山、江西贛州、江蘇蘇州、河北唐山5個(gè)試點(diǎn)城市首輪調(diào)價(jià)方案全部落地實(shí)施。
醫(yī)療服務(wù)價(jià)格涉及醫(yī)保部門、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員及患者等的多方利益。國(guó)家醫(yī)保局健全醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。重點(diǎn)向體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的手術(shù)、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格項(xiàng)目?jī)A斜，同時(shí)推動(dòng)檢查、檢驗(yàn)等物耗為主的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格有所下降。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局安排，后續(xù)，醫(yī)藥價(jià)格指數(shù)排名偏高、醫(yī)藥總費(fèi)用增長(zhǎng)較快的地區(qū)將從嚴(yán)從緊控制調(diào)價(jià)。
丁一磊強(qiáng)調(diào)，醫(yī)保部門始終關(guān)注醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整總量分配上，著重突出技術(shù)勞務(wù)價(jià)格，要求各地調(diào)價(jià)方案堅(jiān)持“三個(gè)60%”，即價(jià)格結(jié)構(gòu)中，技術(shù)勞務(wù)占比60%以上的項(xiàng)目?jī)?yōu)先納入調(diào)整范圍，且此類項(xiàng)目的數(shù)量和金額占比均達(dá)調(diào)價(jià)總數(shù)和總金額的60%以上。
對(duì)于技術(shù)勞務(wù)占比為主、價(jià)格矛盾突出的診療項(xiàng)目該漲則漲，重點(diǎn)關(guān)注急診、特級(jí)護(hù)理、重癥、搶救、病理檢查、安寧療護(hù)等類別；對(duì)薄弱學(xué)科醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，給予政策激勵(lì)，重點(diǎn)支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)發(fā)展；復(fù)雜手術(shù)等難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的醫(yī)療服務(wù)，適當(dāng)體現(xiàn)價(jià)格差異；對(duì)于核磁、CT等大型設(shè)備檢查治療，則同步推動(dòng)降低價(jià)格。
5、優(yōu)化支付方式改革
發(fā)揮醫(yī)保更大作用
2024年，國(guó)家醫(yī)保局將繼續(xù)優(yōu)化支付方式改革。發(fā)揮醫(yī)保在支持公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)方面的作用。
黨的二十大報(bào)告明確指出，要深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，促進(jìn)醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥協(xié)同發(fā)展和治理。醫(yī)保在“三醫(yī)”協(xié)同治理上發(fā)揮著重要作用。
2024年，在公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展、中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新、緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)中，通過醫(yī)保支付方式改革也將進(jìn)一步發(fā)揮醫(yī)保指揮棒的牽引作用。
根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局2021年發(fā)布的《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，醫(yī)保支付方式改革將實(shí)現(xiàn)四個(gè)方面的全覆蓋——統(tǒng)籌地區(qū)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、病種分組、醫(yī)?；稹?022到2024年，全面完成DRG/DIP付費(fèi)方式改革任務(wù)。
到2024年底，全國(guó)所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP付費(fèi)方式改革工作，先期啟動(dòng)試點(diǎn)地區(qū)不斷鞏固改革成果；到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，基本實(shí)現(xiàn)病種、醫(yī)?；鹑采w。
支付方式改革的主要目的，就是要引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變當(dāng)前粗放式、規(guī)模擴(kuò)張式運(yùn)營(yíng)機(jī)制，轉(zhuǎn)向更加注重內(nèi)涵式發(fā)展，更加注重內(nèi)部成本控制，更加注重體現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)值。
無論是DRG還是DIP，從后付制改為預(yù)付制，將倒逼醫(yī)院減少不必要的檢查、用藥，科學(xué)控制成本，更加關(guān)注藥品、檢查的診療效果和性價(jià)比。
除帶量采購(gòu)、價(jià)格監(jiān)測(cè)等常態(tài)化政策之外，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、支付方式改革等領(lǐng)域，也可能在2024年迎來新的氣象。
來源：藥智網(wǎng)